Brain & Minds

臨床的な視点から見た「意識」

医学的に重要な意味を持つものならば、たとえ、よく解っていないものでも扱わなければ成らない、これが臨床医学の難しいところであるかもしれない。「人の意識」、人の活動を規定するものだけに、救急や脳神経外科を始め、様々な現場で「意識障害」が問題となってくる。この際、客観的に患者の覚醒水準、すなわち意識レベルがどれくらいの水準にあるかを知っておく必要があるわけで、実際にすぐに測定（把握）できるような方法が一般に知られている。「意識」というものが実際には何であるかはよくわかっていないのではあるが、意識がある状態では、人は覚醒していて、「目を開け」「自分が誰で、どこにいて」「人と会話をし」「話に従って行動する」ことができるのである。すなわちこれら外から見てわかることを実際に観察して、その人の意識レベルを推定するという方法がとられているのである。

実際にはＧＣＳ（Grasgow Coma Scale）、ＪＣＳ（Japan Coma Scale）といったものが使われているのであるが、救急の現場でもすぐに判定できるように比較的簡単なものとなっている。実際には以下の通りで判定する。

＜ＪＣＳ（3－3－9度法）＞：略記しています
I	I-1	意識は清明だが今ひとつはっきりしない。
	I-2	見当識障害（自分の居場所、日時がいえない）がある。
	I-3	自分の名前、生年月日がいえない。
II	II-10	呼びかけで開眼する。合目的な行動や言葉は出せる。
	II-20	大きな音や揺さ振りで開眼する。
	II-30	痛み刺激、揺さ振りでかろうじて開眼する。
III	III-100	痛み加えると払いのけるような動作をする。
	III-200	痛みを加えると手足を少し動かしたりする。
	III-300	反応を示さない。

以上のように、ＪＣＳでは、意識障害の段階を大まかに3段階に分け、これをさらに３つの区分に分けることによって９つの段階に分けている。このため、「3-3-9度法」と呼ばれることもある。上の表を見てもらえればわかると思うが、下の段階に行けば状態は悪くなる。たとえば、実際に見たときの状態を「III-300」のようにしてあらわすわけだが、これはいわゆる「深昏睡」の状態にあると言えよう。

＜ＧＣＳ（Grasgow Coma Scale）＞：略記しています
Ｅ（開眼の状況）	4点	自発開眼している。
	３点	呼びかけに応じて開眼する。
	２点	痛みを加えると開眼する。
	１点	開眼せず。
Ｖ（言語機能）	５点	正確に応答できる。
	４点	発話が混乱している。
	３点	まとまりのない言葉を発する。
	２点	音を出すが言葉になっていない。
	１点	発話せず。
Ｍ（動作）	６点	命令に応じた動作。
	５点	払いのけのような動作。
	４点	痛みからの逃避的な動き。
	３点	異常な屈曲運動。
	２点	痛み刺激で起こる伸展運動。
	１点	動きが見られない。

ＧＣＳでは、「Ｅ」「Ｖ」「Ｍ」の３つの観察項目それぞれについて評価し、上の表にも続いて点数化し、この合計を足すことによって意識レベルの程度を評価するわけであるが、当然、意識レベルが悪くなるほど点数は低くなる。それぞれは「開眼するか」「言語機能はどうか」「行動はどうか」ということを尺度にしているわけであり、当然、ほかの要因により（筋肉が動かせない、など）これらの反応が制限されるときには適用できない。

実際の尺度基準を見ればわかるとおり、臨床の現場においては外部から観察できる行動や反応によってその人の意識レベルを推定している。意識がなんであるか、ということが明確にわかっていないわけで、意識そのものを測定する客観的で有効な方法が存在せず、それでいて救急や脳神経外科領域では、患者の意識レベルの状況、そしてその変動を観察していくことが非常に重要なのだから、このような簡便な方法によって推定していくことが重要な意味を持っているのである。